1.基本信息

戶    主

身份證號碼

聯(lián)系電話

2.貧困戶類型

□建檔立卡貧困戶   □低保戶   □農(nóng)村分散供養(yǎng)特困人員   □貧困殘疾人家庭    □其他     

是否享受過農(nóng)村危房改造政策

3.房屋信息

地    址

縣（區(qū)）        鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）             村組

建造年代

年

結(jié)構(gòu)形式

□土木   □磚木  □磚土混雜  □木結(jié)構(gòu)  □石木  □磚混

設(shè)防烈度

度

層    數(shù)

□單層   □兩層

開間數(shù)量

間

建筑面積

㎡

墻體材料

前墻：              后墻：            山墻：            內(nèi)橫墻：

屋面類型及材料

□平頂   □單坡     □雙坡    □柁梁+檁條    □木屋架+檁條  □穿斗木構(gòu)架    □硬山擱檁

□小青瓦 □粘土平瓦 □鋼板瓦 □樹脂瓦  □草泥頂  □茅草頂   □石板屋面    □預制板  （可多選）

4.房屋危險狀況與評定

Ⅰ 房屋各組成部分：

地基基礎(chǔ)

□a級：完好，地基、基礎(chǔ)穩(wěn)固。

□b級：基礎(chǔ)埋深略?。挥休p微不均勻沉降。

□c級：基礎(chǔ)埋深偏?。挥忻黠@不均勻沉降。

□d級：地基失穩(wěn)；基礎(chǔ)局部或整體塌陷。

承重墻

□a級：砌筑質(zhì)量良好；無裂縫、剝蝕、歪斜。

□b級：砌筑質(zhì)量一般或較差；有輕微開裂或剝蝕。

□c級：砌筑質(zhì)量很差；裂縫較多，剝蝕嚴重；縱橫墻體脫閃，個別墻體歪斜。

□d級：墻體嚴重開裂；部分嚴重歪斜；局部倒塌或有倒塌危險。

木柱、梁、檁

□a級：無腐朽或蟲蛀；無變形；有輕微干縮裂縫。

□b級：輕微腐朽或蟲蛀；有輕微變形；構(gòu)件縱向干縮裂縫深度超過木材直徑的1/6。

□c級：有明顯腐朽或蟲蛀；梁檁跨中明顯撓曲，或出現(xiàn)橫紋裂縫；梁檁端部出現(xiàn)劈裂；柱身明顯歪斜；柱礎(chǔ)錯位；構(gòu)件縱向干縮裂縫深度超過木材直徑的1/4；榫卯節(jié)點有破損或有拔榫跡象。

□d級：嚴重腐朽或蟲蛀；梁檁跨中出現(xiàn)嚴重橫紋裂縫；柱身嚴重歪斜；柱礎(chǔ)嚴重錯位；構(gòu)件縱向干縮裂縫深度超過木材直徑的1/3；榫卯節(jié)點失效或多處拔榫。

木屋架

□a級：無腐朽或蟲蛀；無變形；自身穩(wěn)定性良好。

□b級：有輕微腐朽或蟲蛀；有輕微變形；自身穩(wěn)定性較差。

□c級：有明顯腐朽或蟲蛀；下弦跨中出現(xiàn)橫紋裂縫；端部支座移位或松動；屋架在平面內(nèi)或平面外明顯歪斜；榫卯節(jié)點有破損或有拔榫跡象。

□d級：嚴重腐朽或蟲蛀；下弦跨中出現(xiàn)嚴重橫紋裂縫；端部支座失效；屋架在平面內(nèi)或平面外嚴重歪斜；榫卯節(jié)點失效或多處拔榫。

混凝土柱、梁

□a級：表面無剝蝕；無裂縫；無變形。

□b級：表面輕微剝蝕，或出現(xiàn)輕微開裂。

□c級：表面剝蝕嚴重；出現(xiàn)明顯開裂、變形。

□d級：表面剝蝕嚴重，鋼筋外露；出現(xiàn)嚴重開裂、變形。

屋面

□a級：無變形；無滲水現(xiàn)象；椽、瓦完好。

□b級：局部輕微沉陷；較小范圍滲水；椽、瓦個別部位有損壞。

□c級：較大范圍出現(xiàn)沉陷；較大范圍滲水；椽、瓦有部分損壞。

□d級：較大范圍出現(xiàn)塌陷；大范圍滲水漏雨；椽、瓦損壞嚴重。

Ⅱ 房屋整體：

□A級：沒有損壞，基本完好；

（房屋各組成部分：各項均應為a級；土木、磚土混雜結(jié)構(gòu)，及泥漿砌筑的磚木、石木結(jié)構(gòu)不應評為A級）

□B級：輕微破損，輕度危險；

（房屋各組成部分：至少一項為b級；土木、磚土混雜結(jié)構(gòu)，及采用砌筑的磚木、石木結(jié)構(gòu)最多可評為B級）

□C級：中度破損，中度危險；

（房屋各組成部分：至少一項為c級）

□D級：嚴重破損，嚴重危險。

（房屋各組成部分：至少一項為d級）

Ⅲ 房屋抗震構(gòu)造措施：□基本完備   □部分具備  □完全沒有

5.建議   □加固維修   □拆除新建     □安全

戶主簽字：

鑒定負責人：

鑒定成員：

機構(gòu)（單位）：

鑒定日期：    年   月   日

1.結(jié)構(gòu)形式

1）土木結(jié)構(gòu)：指土墻承重、木（樓）屋蓋的房屋結(jié)構(gòu)。

2）磚木結(jié)構(gòu)：指磚墻承重、木（樓）屋蓋的房屋結(jié)構(gòu)。

3）磚土混雜結(jié)構(gòu)：指土墻與磚墻混合承重、木（樓）屋蓋的房屋結(jié)構(gòu)。

4）木結(jié)構(gòu)：指木柱、木構(gòu)架承重的房屋結(jié)構(gòu)，北方常為抬梁式或三角形屋架，南方常為穿斗式。

5）石木結(jié)構(gòu)：指石墻承重、木（樓）屋蓋的房屋結(jié)構(gòu)。

6）磚混結(jié)構(gòu)：指磚墻承重、混凝土（樓）屋蓋的房屋結(jié)構(gòu)。

2.危險狀況與評價

Ⅰ房屋各組成部分：

承重墻

1）砌筑質(zhì)量“良好、一般、很差”的標準可從兩方面進行評價：一是看砌筑灰漿強度，抗壓強度在5.0MPa以上為良好（摳一小塊，腳踩不碎），1.0MPa以下為很差（手捻即成粉末）；二是看砌筑水平，是否橫平豎直，上下錯縫，灰漿飽滿。

2）“裂縫較多”指平均每片墻上均有受力裂縫出現(xiàn)。

3）“嚴重開裂”指至少出現(xiàn)3處以上嚴重裂縫，裂縫寬度超過10mm，單條裂縫長度超過2.0m。

4）“嚴重歪斜”指墻頂最大相對位移超過50mm。

木柱、梁、檁

1）“明顯撓曲”指肉眼能輕易觀察到的彎曲變形。

2）“橫向裂縫”指由于木材截面尺寸偏小或荷載較大，導致抗彎承載力不足產(chǎn)生的橫向拉開的裂縫。

3）“柱礎(chǔ)嚴重錯位”指承重木柱柱底有超過1/4直徑部分已經(jīng)滑移到柱礎(chǔ)支承面之外（部分落空）。

4）“柱身嚴重歪斜”指柱頂相對偏移尺寸超過柱平均直徑的2/3以上。

5）“拔榫”指榫頭從卯口中拔出。

6）“榫卯節(jié)點失效”指榫頭折斷，或拔榫，或卯口劈裂，已不具備連接或承載能力。

木屋架

1）此處木屋架包括兩類形式：一類是三角屋架形式，有木的，鋼木組合的，小型鋼焊接的，這類多是80年代以后做的；另一類是傳統(tǒng)的抬梁（柁梁）式，由抬梁（柁梁）與其上瓜柱組成。第一類上下弦桿，腹桿齊全，節(jié)點連接與支座支承牢靠，第二類抬梁（柁梁）在端部支承穩(wěn)固，無轉(zhuǎn)動或移動趨勢，滿足以上條件可視為“自身穩(wěn)定性良好”。

混凝土柱、梁

1）“剝蝕嚴重”指混凝土表面碳化、風化、或腐蝕嚴重，部分保護層已經(jīng)剝落，鋼筋外露，構(gòu)件承載能力嚴重受損。

2）“嚴重開裂、變形”指裂縫已接近或超過截面鋼筋位置，裂縫處部分鋼筋已經(jīng)屈服。

屋面

1）屋面“沉陷”指由于局部檁條、椽子變形，屋面局部出現(xiàn)下沉的現(xiàn)象，但尚未塌落。

2）屋面“塌陷”指由于局部檁條，椽子嚴重變形或折斷，導致屋面局部塌落，形成空洞。

Ⅱ房屋整體：

1）A級：各組成部分全部為a級。注：土木、磚土混雜結(jié)構(gòu)，及泥漿砌筑的磚木、石木結(jié)構(gòu)，由于材料性能差，施工工藝落后，即使觀感完好，但存在原始缺陷很多，存在安全隱患，因此綜合考慮，不建議評為A級，應進行加固維修。

2）B級：各組成部分至少有一項達到b級。

3）C級：各組成部分至少有一項達到c級，1）中所述混雜結(jié)構(gòu)和泥漿砌筑磚木、石木結(jié)構(gòu)。

4）D級：各組成部分至少有一項達到d級，或全部達到c級。

Ⅲ房屋抗震構(gòu)造措施

1）抗震構(gòu)造措施包括：基礎(chǔ)有地圈梁；墻體有構(gòu)造柱、圈梁等抗倒塌措施；木樓屋蓋有豎向剪刀撐、縱向水平系桿等穩(wěn)定措施；樓屋蓋與墻體有拉接措施；墻體洞口與洞間墻尺寸符合要求等。

2）一般情況下，近年建造的磚木或磚混結(jié)構(gòu)，抗震構(gòu)造措施可能“基本完備”其他大部分應為“部分具備”或“完全沒有”。