申

請(qǐng)

人

及

家

庭

基

本

情

況

姓名

性別

民族

出生年月

身份證

號(hào)碼

何校高中畢業(yè)

聯(lián)系電話

何年錄取何高校何專業(yè)

家庭住址

家

庭

成

員

姓名

與本人關(guān)系

年齡

職業(yè)

身體狀況

是否全國(guó)防返貧監(jiān)測(cè)戶

家庭經(jīng)濟(jì)困難證明材料名稱

1、村委會(huì)(居委會(huì)、單位)證明；

2、

3、

是否計(jì)劃生育戶

申

請(qǐng)

救

助

理

由

                                   申請(qǐng)人：

                                                        年    月   日

申請(qǐng)資助款類型：市政府扶貧基金救助□    區(qū)財(cái)政預(yù)算資金救助□

安徽仁眾教育基金救助□  安徽仁眾教育基金獎(jiǎng)助□  （每人只能申請(qǐng)一種）

申請(qǐng)人原就讀的高中或家庭所在地中心學(xué)校審查意見（按有關(guān)規(guī)定辦理）

負(fù)責(zé)人簽名：

單位蓋章：

年    月    日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處審核意見

經(jīng)辦人簽名：

單位負(fù)責(zé)人簽名： 

公 章      年   月   日

縣區(qū)學(xué)生資助中心審核意 見

經(jīng)辦人簽名：

單位負(fù)責(zé)人簽名： 

公 章      年   月   日

市學(xué)生資助中心和基金會(huì)秘書處審查意見

經(jīng)辦人簽名：

單位負(fù)責(zé)人簽名： 

公 章      年   月   日

基金會(huì)的審批

意見

公  章

年   月   日

公示反饋意見及處理結(jié)果

備注